(一)瘟疫诊断

1.四诊合参尤重脉诊杨氏十分重视温病临床脉诊，他说：“伤寒温病不识脉，如无目瞑行，动辄颠陨。夫脉者气血之神，邪正之鉴，呼吸微茫间，死生关头，若能验证分明，指下了然，岂有差错?”由于温病是由火郁三焦，内发于外，从血分而出，故初起“脉不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手”，因“佛热在中，多见于肌肉之分”，故脉不甚浮。如若脉浮大有力或浮长有力，则为热越于外，邪欲外散之象，法当清里泄热，切不可发汗，与伤寒大异也，“生死关头，全于此分”。若脉见沉伏，此乃“蓄热内逼，脉道不利”引起，正如杨氏所说：“若脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，断不可误为虚寒”，“此伏热之毒，滞于少阴，不能发出阳分”。可见脉的浮沉不仅可以指导治疗，还可以判断佛热郁滞的程度，“温病脉中，脉洪长滑数者轻，重则脉沉，甚则闭绝”。此外，从脉象还可知病情的险危，“凡温病脉沉涩小急，四肢厥逆，通身如冰者危”，“两手脉绝或一手脉绝者危”，“脉沉涩而危，状若屋漏者死”，“脉浮大而散，状若釜沸者死”。

杨氏认为临床诊治，“务要脉证两得”，有脉与证相应者，则易于识别，若脉与证不相应者，宜审察缓急，“或该从证，或该从脉”，切勿造次。因此，“夫脉者不可一途而取，须以神气形色声音证候，彼此相参，以决死生安危，方为尽善”，“望闻问切，四者缺一不可”。

2.其次在舌瘟疫之舌质舌苔特点，杨氏虽未列专项详述，然于书中亦夹带述及。如《卷二·里证》项下云：“舌黄或黑，舌卷或裂”，又为《卷二·阳证似阴》项下：“舌苔黄黑，或生芒刺，舌卷”。已概述其要。

郁热之舌当红。因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异，轻者舌微红，或仅舌尖红，或舌尖部有晶莹突起之红点为栗状，重则全舌皆红，甚则舌绛少津，极则舌绛干敛或卷。若因湿浊壅塞气机而致郁热者，舌苔厚腻而舌红。湿未化热则苔白，湿初化热则苔白腻微黄，湿已化热则苔黄腻，湿已全部化热化燥则苔干黄或黑而起芒刺；若湿未化而津已伤者，则苔白厚而干或如积粉、如碱、如砂，舌质深红或绛紫。

3.再次在症瘟疫初起，可见畏寒甚至寒战，有似邪袭于表。但瘟疫属郁热在里，此畏寒也，乃阳气闭伏于里不得外达，外失阳之温煦而恶寒。杨氏曰：“在温病邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外，虽有表证，实无表邪。”若里热郁结甚者，则不仅恶寒，而可出现肢厥、通体皆厥。如杨氏所说：“阳气亢闭郁于内，反而见胜已之化于外。故凡阳厥，轻则手足逆冷，凉过肘膝，剧则通身冰冷如石。”

其与寒厥之区别，在于内证不同。杨氏曰：“及察内证，气喷如火，谵语烦渴，咽干唇裂，舌苔黄黑…实是内热而外寒。”外呈寒象，而内现一派热象，此即郁热的临床特征。当然，这一特征，非瘟疫所独有，凡温病、伤寒、内伤杂病之属郁热者皆然。

以上诸项特征中，以脉沉而躁急最关紧要，其次为舌。至于外寒内热，仅指典型郁热证而言，若无外寒者，其他特征具，亦可诊为郁热证。

(二)瘟疫治疗

1.辛凉透邪

(1)在瘟疫治疗方面瘟疫初起可有表证，然“温病虽有表证，实无表邪”，由于温病得于杂气，受病在脏腑，病位偏里，热毒深重。所以瘟疫表证乃因里热佛郁，日久自然蒸动，浮越于外而致里郁表闭者，故“佛郁内炽，温病之所由来也”，此时若误用辛温解表，如抱薪救火，轻者必重，重者必死。杨氏明确指出：盖瘟疫热郁自里达表，亦宜解散，但以辛凉为妙。

辛凉之义有二：一为宣透闭郁腠理之邪。治温十五方中僵蚕、蝉蜕为必用之品，取其辛凉轻浮，散郁透邪之力以防表气郁闭，热不得散。他如增损双解散之薄荷、荆芥、防风，神解散之金银花、桔梗，清化汤之金银花、连翘，加味凉膈散之薄荷、淡竹叶，皆为辛凉轻透之品。故辛凉透邪对于热郁腠理，先见表证尤宜。二为清透里之郁热。杨氏认为，怫郁之里热扬之则越，降之则郁，郁则邪火犹存，故宜辛凉重剂以清泄气分之热，兼以发扬，则炎炎之势皆烬矣。如加味凉膈散之淡竹叶，增损三黄石膏汤之白虎汤，是为辛凉清透之品，用之可防邪热不至还里而成可攻之证。可见辛凉透邪实为内外分清，因势利导，如斯里清表透，自有不发汗而能汗解邪除之妙。

(2)“郁热”认识外感病，无非伤寒、温病两大类。杨氏所说的温病实指瘟疫而言，主要包括大头瘟、蛤蟆瘟、软脚瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟、绞肠瘟等。目前认为瘟疫归属温病之中，但杨氏却将伤寒、温病、瘟疫三者并列，认为伤寒、温病乃感天地之常气而作，其邪由表人里，由气分传血分；而瘟疫感天地之杂气乃发，是“杂气由口鼻入三焦，佛热内炽”，其邪由里达外，由血分外出气分。杨氏反复强调瘟疫属“佛热内炽”，而且只有热证无寒证。怫热内炽即郁热，这一病理变化并非瘟疫所独有，伤寒、温病及内伤杂证中皆有之。

温病：伏气温病，因其初起即现里热内发，固属郁热范畴，而新感温病，不论卫气营血各个阶段，其本质亦属郁热，只要有热邪存在，就有郁热的病理表现。卫分证阶段，因“温邪上受，首先犯肺”，肺气为温邪所伤而郁，则卫气不得宣发，卫阳郁而发热，外失卫阳之温煦而恶风寒。所以，卫分证的实质是热郁于肺，属郁热范畴。迫热邪传人气分，无论是热郁胸膈之心烦懊

恼，还是热邪壅肺之喘咳，抑或阳明热盛之肢厥，皆属郁热。热入营血，则热邪郁伏程度更重，故以透热转气为特色治则。总之，温病的本质是郁热，透邪外达的原则贯穿于卫气营血各个阶段。

伤寒：若寒已化热入里，即可属郁热。尤其现代因生活条件的优越，饮食厚味，拥火而居，外感风寒而内有热者居多，往往形成寒包火证，此即为郁热。若寒已化热而传至阳明，阻滞气机，阳郁不能达于四末，可呈热深厥亦深之郁热证。邪入少阳，枢机不利，则热郁而口苦、咽干、目眩，阳郁不·达而外寒，阳蓄而伸则转热，于是寒热往来。故伤寒三阳经证，寒已入里化热，即可属郁热范畴。

内伤杂病之郁热，可因邪气阻滞、七情所伤，饮食劳倦伤脾，致气机郁滞，阳郁不达而化热。如《医碥》所言，“六淫七情皆足以致郁”，“气不足则郁而成火，东垣所谓阳虚发热也”，其证主要见于肺心肝脾。肺主一身之气，司治节之权。若邪袭于肺而化热，则肺失宣降而气郁，即可形成肺经郁热，出现寒热咳喘、胸闷胸痛等证。肝主疏泄，相火内寄，气郁化火，火郁于肝，出现头痛眩晕、胁胀易怒等证。脾乃升降之枢，痰湿困脾或饮食劳倦伤脾，则阳郁不升，阴火内炽，呈身热倦怠、腹满吐利等症。心主火，心气不畅，火热内郁，症见心烦不寐、惊狂昏谵，或口舌生疮、斑疹疮疡。肾主蛰，火伏水中，以静为贵，故肾无郁火。除四脏之外，六腑亦有郁热。总之，郁热范围很广，非瘟疫所独有。既然病机相同，则其诊断治疗之理亦必一脉相通，故杨氏所阐述的郁热这一体系，不仅囿于瘟疫这一狭窄范围，而对外感内伤皆有普遍指导意义。

2.重用苦寒清热瘟疫学派的代表人物吴又可治瘟疫主张祛邪为首务，祛邪者首推苦寒之大黄；余师愚创清瘟败毒饮治疗温病，不论始终均以该方为基本方进行化裁，方中配用集苦寒之最的黄连解毒汤；陆九芝亦提倡用苦寒治温病；以及杨栗山等瘟疫学派的医家，主张在治疗温病时注重用苦寒之品祛除病邪。这是一种积极的措施、根本的治法。温病过程中虽有发热、阴伤、窍闭、痉厥、出血、发斑等诸种症状及病理变化，但引起这些病变的始动原因，则是热邪为患。热邪一时不除，机体一日不安，诸变难息，因此，欲平诸变，须除热邪。疫派医家对此高度重视，因而对来势凶猛的瘟疫之病，

可挽于垂危。杨氏十五方中黄连、黄芩等苦寒之品的使用频次仅次于僵蚕、蝉蜕。除升降散、芳香饮外，其余方中均合用黄连解毒汤加减。杨氏善用黄连，从而突破了吴又可治瘟疫畏忌黄连的禁区。

3.邪分清浊三焦传变杨氏十分重视体内气机的升降，他认为疫邪直入中焦后，上下流布，弥漫三焦，必然引起气机升降失调，如果“上焦之阳，下焦之阴，两不相交，则脾气于中难运，斯五液注下，而生气几绝矣”。他把疫邪总的分为轻清与重浊两种，轻清之邪浮而上，自鼻进入中焦后“上人于阳”而阳分受伤，出现发热、头肿、项强痉挛等上焦证；重浊之邪沉而下，自口进入中焦后“下入于阴”而阴分受伤，出现脐痛、泻、肠鸣等下焦证。清浊二邪相干于中焦，使“气滞血凝不流，其酿变即现中焦证”。疫邪在人体内依其上中下三焦的道路“充斥奔迫，上行极而下，下行极而上”，引起种种变证。因此，他指出：“温病怪证百出…其实不过专主上中下焦，毒火深重，非若伤寒外感传变无常。”杨氏在温病治疗上，重视宣郁、泄热、解毒，强调升清降浊的“三焦分治”之法。

因此，在治法上，杨氏重视沟通上下，协调气机，使三焦道路畅通，津液得复而不绝。

4.重视逐秽解毒喻昌《尚论篇》：疫邪即人，“急以逐秽为第一要义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏以逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒，恶秽即通，乘势追拔，勿使潜滋”。“升”“疏”“决”乃针对上中下三焦不同病位而立法，然解毒之法，一以贯之。杂气具有毒火之性，一发则邪气充斥奔迫，其“温病怪证奇出，如飚举蜂涌，势不可遏，其实不过专主上中下三焦，毒火深重…”一语，道出杂气致病特点及其本质，因而喻氏于三焦分治时皆兼以解毒。杨氏深得喻氏意旨，认为温病非泻则清，非清则泻，总以清泻三焦热毒为要。如黄连解毒汤主治表里三焦火热亢盛之证，泻火解毒之力甚著，故杨氏常以此方与其他诸方相合，以治温病诸证。如合升降散、大柴胡汤而为增损大柴胡汤，主治温病热郁腠理，里热燥结已甚，为内外双解之剂；增损三黄石膏汤是由黄连解毒汤合升降散、白虎汤加减而成，主治表里三焦大热，五心烦热，两目如火，鼻干面赤，舌黄唇焦，身如涂朱，燥渴引饮，神昏谵语之候；其他如增损双解散、加味凉

膈散均由黄连解毒汤合升降散、调味承气汤化裁而成。

5.推崇吴又可等备温病下不嫌早”之说杨氏临证体会：“温病之邪，直行中道，初起阳明者十之八九”，强调温病无正发汗之理，惟下证最多，应下不嫌早，明确指出攻里通下在瘟疫证治中的重要地位，所创解毒承气汤、加味六一顺气汤、增损双解散、加味凉膈散等方，皆合用承气汤，深得吴氏“承气本为逐邪”之旨。

“伤寒里实方下，温病热盛即下，其治亦无大异。但伤寒其邪在表，自气分传入血分，下不厌迟；温病其邪在里，由血分发出气分，下不嫌早。其证不必悉具，但见舌黄、呕渴、痞燥满痛一二证，便于升降、增损双解、加味凉膈、加味六一、解毒承气等方，酌情轻重缓急下之，以彻其无邪毒，无不获效。”如发热之重者，加味凉膈散、增损三黄石膏汤治之；热郁失下，邪火久羁之腹满胀痛，主以升降、加味凉膈散加枳实、厚朴通腑泄热；“蓄热内逼，脉道不利”之郁冒，治以加味凉膈散、加味六一顺气汤；热厥之证，更是“非急下之不为功”，用加味六一顺气汤。凡此种种，皆以清泄郁热为主治，郁热得泄而诸症自愈，可谓深得治温之真谛。

杨氏大大扩充了吴又可所列可用下法治疗的症状，诸如面黄、潮热、四逆、目直视、目反折等，均可用下法治疗。这一攻逐兼解毒的治疗思想，发前人所未发，当今中医名家姜春华先生赞曰：“伟哉!杨氏三焦均用解毒，而决之以清泻为大法，真谓治传染性热病之正鹄也。”

6.导赤泻心近贤蒲辅周深究杨氏导赤泻心机制，阐之日：“瘟疫最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通。”盖心与小肠表里相合，热闭小肠则邪气循经攻入心包。杨氏大抵以黄连、犀角、山栀、甘草以清心泻火；滑石、木通、车前子利小便以导热下行，方如大清凉饮等。

7.清补兼施瘟疫初起，热郁腠理，有类伤寒之发热恶寒等证，若时医习用辛温之品，则变证蜂起，而成坏证。杨氏崇信仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之精义，认为仲景随证治之一语，语简而义广，亦可为瘟疫所设。如“若停滞已尽，邪热愈盛，脉微气微，法无可生，至此，下之死，不下亦死，用大复苏饮清补兼施，宣散蓄热，脉气渐复，或有得生者。”大复苏饮有僵蚕、蝉蜕以辛凉轻透；有犀角地黄汤、黄连解毒汤、六一散以清热凉血，解毒利水；又参以生脉散以益气生津。故凡热人营血，气津两伤者可投以此方治之。

8.诊治参“四损”杨栗山在诊疗过程中还十分注重“素疾”、“禀赋”等因素对病证发展的影响。他认为凡大劳大欲、大病久病或年老瘦弱枯槁之人易有气、血、阴、阳虚损之象，此“四损”之人在感受邪气致病后，往往由于自身气、血、阴、阳亏损，而表现出诸多与病性相反的假象。如真气不足之人，感邪虽重，但反无胀满痞塞之证；真血不足之人，感邪虽重，但面目反无赤色；真阳不足之人，感阳热之邪虽重，但反无燥渴谵妄火热之象；真阴不足之人，感阴寒之邪虽重，但无汗出、厥逆等特征。

对于上述情况，杨氏既反对一味滥用补剂，又强调顾护四损之人元气，不可轻用祛邪之剂，而应采用补中有泻、寓泻于补的顺治法。