噎膈

医案一

某男，78岁。1999年5月14日初诊。因吞咽时有梗阻感，逐渐加重，症已月余，人住消化科，经纤维胃镜检查及病理活检，确诊为食道中下段低分化癌。因年岁已大，患者拒绝手术及化疗，出院后来中医科求治。刻诊：患者吞咽困难，仅能进水，胸痞而疼痛，食人即吐，毫无食欲，形体消瘦，疲乏少气，精神萎靡，舌苔厚腻，舌质暗，脉来细涩，证属痰瘀交阻，噎膈重症，病已垂危，勉以扶正抗癌，开膈通道。吉林生晒人参5克，另煎代茶饮，生黄芪30克，莪术、白术各20克，云茯苓30克，生薏苡仁30克，赭石20克(先煎)，旋覆花10克(包煎)，制天南星15克，法半夏15克，白花蛇舌草30克，藤梨根15克，山慈菇15克，重楼15克，半枝莲30克，丹参20克，生甘草10克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。另服太乙紫金锭片，每日3次，每次2片，研末开水送服。二诊：吞咽梗阻感减轻，精神食欲转佳，能进流汁饮食，唯自觉胸膈疼痛，前方小效，续予7剂。三诊：吞咽梗阻感明显减轻，胸膈仅时有微痛，精神食欲佳，能进半流饮食，二便正常，舌苔薄腻，脉细涩。治宗前法，上方续服，紫金锭渐次减量后停服。嘱注意畅达情志，饮食调养，以提高生活质量，带病延年。

【按】臧教授治疗噎膈病注重辨证，临证时须辨标本虚实，了解邪实与正虚之间的相互关系，予以攻补兼施，接主次处理。本患者因痰瘀搏结，瘀阻食管而发病。高年元气衰惫，饮食衰少，抗病能力下降，人参、黄芪、白术、云茯苓、薏苡仁以扶正，提高机体免疫抗病能力，况人参、黄芪、白术、云茯苓、薏苡仁有抗癌作用，以控制癌症发展；莪术、藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、重楼、半枝莲等能祛邪抗癌以消除致病因素；制天南星、法半夏、丹参等能化瘀消痰；赭石、旋覆花降逆以开通道。紫金锭吞粉末，留于癌肿局部，使其坏死脱落，改善病灶局部梗阻，利于进食，诸药合用，充分体现了我师在治疗晚期肿瘤方面，扶正与祛邪并进、辨证与辨病相参、局部与整体相顾的学术思想。

引自《臧堃堂医案医论》

医案二

某女。患咽喉噎塞如梅核，时时嗳气，足冷如冰，用前方7剂罔效，熟思之，乃阴火也，三阴至项而还，阴虚火炎，故咽塞、嗳气、足冷、耳聋。用滋阴清膈饮数剂(黄柏、黄连、黄芩、栀子、当归、白芍、生地黄、甘草、入童便，竹沥姜汁。)，诸症皆退。

引自《风劳臌膈四大证治·噎膈》

【按】噎膈属于本虚标实之证，病标常有气郁、痰阻、血瘀几个方面，三者每多兼杂互见。病本则有津亏、血耗、阴伤，治法总以开郁理气，滋阴润燥为原则。本案姜氏辨为“阴火”，即阴虚火炎，故取当归、白芍、生地黄滋阴养血，黄柏、黄连、黄芩、栀子、竹沥姜汁清化痰热，童便配以竹沥姜汁清润和降。之所以不用理气药，只因理气之品多辛香温燥，易于伤阴，本案患者本为阴虚火炎，故不用之。姜氏所言“阴火”，实为阴虚火炎，而非东垣阴火之气虚发热。二者名同实异，治当有别。

引自《古今名医医案赏析》

医案三

刘某，女，58岁。初诊日期：1978年2月22日。因进食噎痛而就诊。该患者20多天前曾患感冒，经治疗后好转。但饮食日渐减少，口淡无味，少进食物则感食物通过处不适，有堵闷感，后背处亦不适。1周前复因不思食曾吃一小片酸菜，吃后胸膈部堵闷加重，继则进食如刀割样疼痛。四肢无力，不欲动。2月18日做食管钡餐造影，有两处食管憩室，诊为食管憩室引起憩室炎。现症：已1周多不能进食，少进流食一二匙则感到食物通过处热痛如刀割。旋即吐出。近3天水米未进，卧床不起。但胸膈部仍痞满而胀。后背部热而跳痛，吐白沫，口干胸痛，稍有咳嗽，已3天未大便，身重，四肢无力。检查：精神萎靡，面目虚浮，脉沉弦细稍数，舌苔黄厚腻而垢。诊断：噎膈。辨证：湿热秽浊郁阻胸膈，气结于上，湿郁于中，下焦不通，以致关格。治法：清化湿热，通关化浊。处方：杏仁15克，薏苡仁20克(炒)，白豆蔻15克，厚朴20克，半夏15克，滑石20克，竹叶15克，槟榔30克，木香15克，郁金20克，石菖蒲15克，黄芩15克，佩兰15克，藿香20克，火麻仁20克。上方服2剂后大便已通，昨晚稍进油茶面，未见刀割样痛，后背跳痛显减，但仍身疲无力不欲动。脉同前，舌苔厚腻显退。继服上方6剂后，胃脘食管进食已不噎，晨起能食1碗高粱米饭，但多食胃脘尚有胀感。后背酸痛，但可耐受，大便2日未行，身疲无力好转，脉沉滑细无力，舌苔垢腻又退尚有白腻苔，热势已去，关膈已通，但正气已虚。再以上方加益气、行气、活血化瘀之品，以去其瘀滞，调理善后。方药：杏仁15克，薏苡仁20克(炒)，厚朴20克，半夏15克，滑石20克，竹叶15克，槟榔30克，郁金25克，石菖蒲15克，佩兰15克，藿香20克，党参40克，丹参20克，没药10克，白豆蔻15克。3月6日，追踪观察，服上方3剂后，胸膈后背部痛胀悉除，饮食正常，可以进行正常家务劳动。5月23日，食管钡剂检查尚有1个憩室，余未见异常。

引自《梁贻俊临证经验辑要》

【按】本例患者诊为“噎膈”，往诊时已1周多未进食物，且食管部位堵闷，疼痛，少进流食则噎痛而吐，面色苍白，精神萎靡，卧床不起，经西医诊断为食管憩室炎，无特效疗法。经用中药清湿热、化浊通关法，方以三仁汤加行气润畅通便，药仅2剂，大便已通而病减。二诊再服原方之药，病已衰其大半，可进食1碗高粱米饭。三诊又加人补气活血药3剂，诸证悉除，临床无噎痛症状，复经拍片尚存1个食管憩室，已无炎症。本案可谓一次知、二次效、三次愈。

引自《古今名医医案赏析》

医案四

贾某，男，79岁。平素嗜酒，数月以来，情怀抑郁，食减便燥，渐至进食有时作噎，咽下困难。现只能进半流质食物，硬食已有2个月不能进矣。胸际闷胀微痛，饭后尤甚，有时吐白黏沫，口干，不思饮，大便干燥4~5日一行，夜寐多梦，精神萎顿，体重减轻，经北大医院检查，谓为食管狭窄，未发现癌变。舌苔白而燥，脉沉涩。辨证立法：平素嗜酒，加之情志拂逆，气郁积聚，致使阴阳不和，三焦闭塞，噎咽不利，拒格饮食，渐至津液干枯、口燥便难。治宜顺气开郁，养阴润燥。处方：薤白10克，桃仁6克，赭石15克(旋覆花6克，同布包)，全瓜蒌18克，杏仁65克，清半夏10克，炒枳实6克，火麻仁15克，油当归12克，淮牛膝10克，茜草根10克，川郁金10克，广陈皮6克，天冬、麦冬各6克。二诊：前方服3剂，诸症如前，胸际略畅，大便仍燥。前方加蚕沙10克，皂角刺10克，再服5剂。三诊：服药5剂，自觉诸症有所减轻，能稍进凝头类食物，大便仍微干，二日一行，身倦少力。处方：薤白10克，瓜蒌25克，赭石12克(旋覆花10克，同布包)，蚕沙10克(炒焦皂角刺10克，同布包)，炒枳实6克，茜草根10克，淮牛膝10克，桃仁、杏仁各6克，郁李仁6克，火麻仁18克，野于术10克，川郁金10克，油当归12克。

【按】何梦瑶云：“酒客多噎膈，食热酒者尤多。以热伤津液，咽管干涩，食不得人也”。中医无食道狭窄病名，综观脉证，是属暄膈之症。余治疗此病常用调气润养之剂屡屡奏效，以旋覆代赭汤，瓜蒌薤白半夏汤加减为主，佐以桃仁杏仁、油当归滑润之药，天冬、麦冬滋阴养津、郁金、枳实、茜草、陈皮等开郁顺气。

引自《施今墨临床经验集(第1版)》

医案五

石某，女性，62岁，病历22670号。1982年4月5日转诊就医。患者自1981年3月出现进食时食道噎痛，咽干而痛，喜欲饮水，食欲不振，大便偏干，小便时多时少。某医院经内镜检查诊断为“食管炎”。舌质暗红、苔腻而微黄、脉象沉弦。胸腹部未发现其他阳性体征。X线食管钡剂透视认为“胸内甲状腺不除外”。经考虑，食管噎痛、咽干而痛、喜饮水、大便偏干等，实为“胃中阴虚血燥”所致。按“滋阴养血、润燥通幽”法，用《李东垣·通幽汤》

中原方去槟榔。生地黄9克，熟地黄9克，当归3克，红花3克，桃仁3克，炙甘草3克，升麻3克。每日煎服1剂。服用8剂后，食道噎痛、咽干而痛等症状明显减轻，大便转为通畅，食欲好转。服用16剂后，上述诸自觉症状消失而愈。

【按】“通幽汤”又名“导气通幽汤”，功治幽门不通，噎塞气机不得上下，大便难等症状而得名。本方有通幽门的作用。噎塞反胃、甚则食后数日不下、有时仍可吐出者，是幽门所伤。多由热伤胃阴过甚、血结于内、幽门干枯为病。本方特点是养阴药中加活血祛瘀理气药而成。方中君以生地黄、熟地黄、当归滋阴养血而润燥；臣以桃仁、红花活血祛瘀，若瘀血偏重时，可将活血祛瘀药加大剂量提到君药的位置；佐使以甘草、升麻、槟榔舒理肠胃之气使清气上升，浊气下降，升降调和则幽门得通，噎塞便秘自可缓解。本例因无反胃吐食等症状，故应用此方去槟榔。又基于笔者验用此方可以缓解食管癌的症状，故又移用其治疗“食管噎痛”。

引自《临床验集(王占玺主编)》

医案六

王某，男，42岁。1966年3月10日初诊。病史：自1958年发病，到1961年加重，每食必噎，吐出则舒，胸骨后痛，大便常干，脘腹胀，夜重，嗳气，头晕目眩，西医诊断“食管痉挛”。检查：舌苔薄白微腻，脉沉缓弱。辨证：肝胃不和，积热久结，气逆于上。治则：降逆舒郁。拟枳桔二陈汤加味。方药：炒枳壳4.5克，桔梗6克，清半夏9克，陈皮4.5克，茯苓9克，生甘草3克，姜川厚朴4.5克，炒黄连1.5克，制香附9克，炒栀子4.5克，焦山楂炭3克，紫苏子3克。水煎服。3月21日二诊：服药6剂，未再呕吐，但仍噎塞不畅，舌脉同前。按上方去甘草，加旋覆花9克。水煎服。4月1日三诊：连服11剂，纳食正常，未再觉噎，大便稍干，睡眠也佳，舌苔薄白，脉沉缓，改用丸剂常服，以养血生津。方药：当归30克，生地黄18克，石斛30克，麦冬15克，枇杷叶15克，清半夏18克，陈皮12克，茯苓15克，甘草12克。共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，早晚各服20丸。药未尽剂。饮食、吞咽一切正常。

【按】胃主受纳，其气下行为顺，噎食不能纳谷与胃失和降有关，胃为阳府，其气下降，体阳而用阴，肝气乘之，其气必逆，积热久结，可发噎塞。该例噎食(西医诊断食道痉挛即属此类)，法取降逆舒郁，选用二陈汤加味，配枳壳、厚朴开畅上焦之气，黄连、香附清热舒郁，合栀子、焦山楂炭清降胃气，药后症减。二诊去甘草是嫌其缓，加旋覆花下气和肝而噎塞除。《素问·至真要大论》

中曰：“微者逆之，逆者正治”，缓肝之侮，益肺之降，顺其阳明燥金之性，理法明确，方药精纯，伏其所主，兼症·自除。既未用重镇之品，也未用下泻之剂，稳中取效。

引自《吴少怀医案(第1版)》

医案七

周某，女，51岁。1972年6月14日初诊。患者发病已数月，主要是饭后呕吐，胸膈痞滞，咽喉下面如有物阻塞，强行吞咽时，膈间有微痛。中医按梅核气治疗未效。西医初诊为食道炎，经治亦无效。做X线钡剂透视检查，见食管腔呈不规则狭窄，左侧有憩室一个。又就中医治疗，经检查：形体瘦弱，面容苍白，精神不振，唇红口干，漱水不欲咽，尿少，大便艰，呕出物多杂痰涎，脉象滑数而大，舌尖红，中有白腻苔、上罩淡黄色，如指大一片。证系寒热交织，胃失和降，血菀于中，胶痰黏膈。以泻心、散结、祛痰、化瘀、温中降逆为法。方用半夏泻心合丹参饮加味：吉林参6克(另煎兑)，法半夏9克，黄连4.5克，黄芩4.5克，干姜3克，炙甘草4.5克，茯苓9克，橘红6克，瓜蒌子9克，当归尾6克，桃仁6克，枳实3克，汉三七3克(研冲)，生姜3片，大枣3枚。水煎2次混合，1日分3次服，缓缓咽下。6月28日二诊：上方服3剂，饭后呕吐已止，守方服10剂后，吞咽已感舒畅，惟胸膈痞闷如旧。若遇食物稍硬时，仍有隐痛感。改用新订人参海水散。红参60克，海藻60克，水蛭90克。共为末，分作70包，每日服2次，每次1包，开水冲服。7月15日三诊：上药服完后，胸膈宽畅，诸证消除，再作X线钡剂检查，憩室已消失，食管狭窄亦有所改善，惟胃纳尚差，体力尚弱，再用香砂六君子汤调理月余而愈。

【按】本例脉象数而大，舌苔黄兼白，兼见唇红口干，是寒热并见，热多寒少的综合证候；漱水不欲咽，兼见膈间隐痛，均系瘀血证。根据上述各点，诊断为痰结血瘀，寒热交织，阻塞食道，胃失和降。半夏泻心汤是张仲景用治心下痞的主要方剂，因病异证同，我们加以化裁，用来治噎膈，也有卓越效果。方中黄芩、黄连泻热，干姜散寒，半夏与干姜配合又具降逆止呕之功，人参、甘草、大枣补脾和中，合二陈汤、小半夏汤以祛痰止呕，含陷胸汤以宽胸涤垢，加桃仁、三七以活血化瘀。二诊时，呕吐不作，吞咽已畅，上药已收到预期效果。因此病并非一朝一夕所形成，食管腔在瘀血凝结，胶痰黏滞、胃失和降的情况下，又要受到日常吞咽食物的压力，使病变部位出现代偿性的膨隆而形成憩室。今瘀阻既去，并不等于憩室的消除，尚须以软坚、散结之剂徐图康复。人参海水散中，海藻软坚散结，免顽痰之胶黏；水蛭活血化瘀，消瘀血之黏附；人参补元气安五脏，为散久服，攻补兼施，可获良效。后以加味六君子汤补气和中，健胃益脾，以竟全功。

引自《中医医案医话集锦(第1版)》

医案八

祝某，男，50岁。1958年10月22日门诊。因患食管癌，曾在镇江某医院行剖11胸术，发现肿瘤已广泛转移，未能切除。症见食人则梗塞不能下，泛出稠痰少许则人宽。脉细，苔薄腻。辨证为顽痰凝塞。处方：海蛤壳30克，瓦楞子30克，海藻12克，昆布12克，刺猬皮9克，炙鸡内金9克，陈皮6克。7剂。另全蝎、蜂房、蛇蜕各等份，水泛为丸如梧桐子大，每日吞9克。二诊：药后每餐已能进粥2碗。X线片复查食道中段边缘较前片(10月22日)光滑。上方共服47剂。嘱回乡长期吞服丸剂。

【按】《临证指南医案》

载徐灵胎评云：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰，逆气阻隔胃气”，本例亦然。笔者认为瘀血在络者，宜用虫类药攻逐搜络。故方取全蝎搜剔、蜂房削坚、蛇蜕辟恶解毒为主。顽痰凝结者。宜用咸味药，故.取海藻、昆布、海蛤壳、瓦楞子之辈以化痰消积为辅。其逆气阻隔者，则以刺猬皮降胃中浊气，鸡内金消胃中滞气，陈皮和胃气。

引自《中国传统脾胃病学(第1版)》

医案九

何某，女，51岁。初诊：1970年2月20日。主诉：进行性吞咽困难8个月余。现病史：从去年7月份起，不能食干饭，只能吃稀饭，逐渐加剧，继之吃饭也感吞咽困难。于1969年11月中旬在武汉医学院附属第二医院X线食道钡剂透视拍片等检查，诊断为早期食管中下段癌，建议手术。患者因不愿动手术，访得治陈某的原方与单方，服药20余剂，病情有所好转。由于有头热、嗑干、大便结、吞咽不利、形渐瘦削，特来就诊。检查：精神衰惫，形体消瘦，脉弦数寸芤，舌红苔少。1969年11月13日在武汉医学院附属第二医院X线食管钡剂透拍片，报告：“食管中下段后壁不光滑，但饮钡通过顺利，扩张尚可，以上改变，早期癌肿不能排除。”此为肺胃伏热化燥，火灼阴伤，津液被劫而现上症。中医诊断：噎膈。治则：拟于滋阴增液方中加软坚、散结、败毒、消癌之品。方药：①汤方：南沙参、生地黄、明玉竹、杭麦冬、海藻、玄参各15克，怀山药25克，蒲公英、地丁各30克，旋覆花10克(布包)，白茅根60克，白花蛇舌草120克。以水3000毫升，熬至700毫升，去渣，再加蜂蜜120克熬和，分2日6次服完。30剂。②单方：白鹅血(用法、服法及禁忌，见陈某病例)。二诊：1970年5月3日。昨日再次经武汉医学院附属第二医院X线钡剂透拍片复查对照，意见：“食管中下段后壁压迹边缘光滑，钡剂通过顺畅，扩张良好，上述改变，考虑为降主动脉压迹所致。”现在症状，仍有烦热咽干，口味作苦，喜饮凉食冷，窃按口苦为胆热之征，乃木火内燔所致，原方改旋覆花为15克，加黄芩10克。10剂，服法同前。附记：何某治愈后3年间，常有从何某家乡来的其他病人说，见何某的哽噎病治好了，特来就诊。因此可询知何的身体已经康复。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之张梦侬》

医案十

郭某，男，50岁。初诊：1928年4月12日。主诉：吞咽困难渐重3个月。现病史：今年元月发生咽喉不利，吞咽困难，胸中隐痛，时吐白沫。渐至食人即吐，每日只能以米汤或藕粉慢慢吞咽，否则嗄噎不下。大便数日一次，粪如羊矢。检查：形体干瘦，舌苔白滑质红，后半无苔，诊脉微细短涩。分析：此为中阳不运，痰饮中阻，津液衰竭。中医诊断：噎膈。治法：健中阳，涤痰饮，补正气，增津液，降逆气。方药：①汤方：炙党参、北人参、杭麦冬、白茯苓、焦白术、半夏、陈皮、炙甘草各15克，西砂仁、木香各6克。加水浓煎，分3次温服。5剂。②单方：干柿饼，每次1枚在饭锅上蒸透，同干饭细嚼，慢慢吞咽，不可饮水。每日3次，如每次能多食2~3枚柿饼则更好。二诊：1928年4月15日。服药及单方后，只吐2次，大便每日能通，食欲增强，不再频吐白沫，俱属佳象。宜宗原方，继续多服，外加单方一味，每日1次。单方：燕菜(俗名燕窝)每次10克，凉水浸透，拣去细毛，加冰糖与水，炖食。三诊：1928年5月16日。月来连续服药与2种单方，已经纳食不吐，大便正常，皮肤润泽，精神舒畅，不显重病容。将原方减去木香、砂仁、陈皮、半夏各3克，加南沙参、怀山药各15克。2日服1剂，柿饼继续照服。本病经2个月的治疗，临床症状消失。初诊臆断本病为中阳不足，运化失常，致痰饮滞阻，津液不充，故用温中扶阳、和胃健脾、化痰行气之香砂六君子汤加味。方中重用性味甘苦微寒、滋阴生津之麦冬；加甘平和甘淡微寒、补中益气、养胃生津之党参、北人参；以木香、砂仁、橘皮、半夏之辛燥，温中行气、化痰燥湿；更加用专治“反胃病”经验方一味“柿饼”，同干饭日日食之，方取得临时疗效。患者活至1937年，病又发作，再经治疗无效而亡。

【按】噎膈，由食道狭窄和干涩造成吞咽梗阻，甚则食不能下咽，食入即吐。张老认为：此病多由五志过激，化火生燥，或过食肥甘、辛辣等物，酿湿成痰，生火化燥，损伤脾胃津血阳气，使气血痰食燥结成块，阻塞食道而成。脾胃阳气津液受损，受纳运化润养失职，导致气机郁阻，痰食水饮不化，故食不下、吞咽梗阻、食人即吐、呕吐痰涎白沫；气血痰食燥结成块，阻塞食管，更加重吞咽梗阻、食物不能下咽入胃、食人即吐等症。治之之法，当以生津润燥、滋阴益胃，佐以软坚散结化痰、清热败毒消肿之品。其方药多用南沙参、麦冬、玉竹、山药生津润燥、滋阴益胃；用旋覆花、昆布、海藻、半夏软坚散结化痰；用蒲公英、地丁、生地黄、玄参、白茅根、白花蛇舌草等清热消瘀、败毒消肿。若兼中阳大伤，寒饮内停，则应用香砂六君子汤加减为剂，但仍须重用养胃阴、增津液之品。治本病用的单方白鹅血、白鹅毛味甘性平微毒，均有治噎膈反胃、解毒之功。鹅肉甘平无毒，有益气补虚、和胃止渴、暖胃生津之用。鸭与鹅同类，功用相同，故可代用之。用干柿饼同干饭食之治反胃，《本草纲目》

上就有记载。燕窝甘平无毒，亦有养阴润燥、益气补中、治噎膈反胃的功效。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之张梦侬》