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老中医治疗不寐医案大全_不寐方法经验

医案一

王某,31岁。初诊:2002年10月14日(霜降)。病史:8年前因学习紧张,经常熬夜,生活没有规律,出现头晕,失眠多梦,精神抑郁,气短乏力,心悸易惊,影响正常工作,在某医院诊断为“神经衰弱”,给予谷维素片、地西泮(安定片)、维生素B片及中成药等药物治疗,效果欠佳,多方求治,未能治愈,故来门诊求治。刻下症见:失眠多梦,人睡困难,纳谷不香,神疲乏力,寡言少语,四肢怕冷,头晕头痛,记忆减退,心悸易惊,小便色黄,大便不畅。检查:舌黯红,有紫斑,苔薄白,脉弦细。血压100/70mmHg,心率72次/分,神志清晰,精神抑郁,颜面灰暗。辨证:本案患者失眠多梦,气短乏力,记忆减退,舌黯红,有紫斑,苔薄白,脉弦细为气虚血瘀;脾气不足,健运失司,不达四肢,则纳谷不香,四肢怕冷;头晕头痛,记忆力减退系气虚脑失所养;气虚肠道推动无力,则大便不畅;心气不足,血脉运行瘀滞,则颜面灰暗,心悸易惊;久病郁而化热,小便色黄。其病位在心脾。证属脾气不足,血脉失荣。诊断:不寐。气虚血瘀,脑脉失养证;神经衰弱。治法:补气化瘀,养心宁神。《医林改错》

之补阳还五汤合《韩氏医通》

之交泰丸化裁。处方:生黄芪15克,当归10克,黄连10克,肉桂3克,红花10克,桃仁10克,生地黄10克,生龙骨30克,生牡蛎30克,首乌藤30克,草决明30克,车前草30克,天麻10克,川芎10克,牡丹皮10克。结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服14剂后,头晕头痛减轻,人睡较前容易,怕冷减轻,精神好转,仍感眠中易醒,睡中梦多,心烦急躁,四肢乏力,舌淡黯,有紫斑,苔薄白,脉沉细,脾阳不足减轻,气虚血瘀之证仍在。故上方加仙鹤草、生白术、黄精补益心气;加三七粉、丹参、苏木活血通络;加珍珠母、琥珀粉镇静安神;头痛甚时,加白芷、僵蚕、蔓荆子;胸闷气短加全瓜蒌、薤白、葛根;大便干燥加莱菔子、草决明;记忆减退加益智、生杜仲、桑寄生;食欲不振加焦三仙(焦麦芽、焦神曲、焦山楂)、生鸡内金、木香。经加减治疗3个月余,睡眠好转,每晚人睡7~8个小时,偶见梦,不早醒,已恢复正常工作和生活。

【按】本案失眠证属气虚血瘀。治则益气通络,养血宁神,方选补阳还五汤。方中重用生黄芪,配仙鹤草、生白术、黄精益气健脾;红花、桃仁、三七粉、丹参、苏木活血通脉;生龙骨、生牡蛎、珍珠母、琥珀粉镇静安神。本案特殊用药:①牡丹皮清肝泻热除烦;②川芎引药上行,车前草与草决明泻热通便,引邪外出,一升一降,调畅气机;③肉桂温通肾阳,引火归原,黄柏、知母清降相火,引肾水上承,黄连清降君火,相互配合达到心肾交通;④丹参、赤芍、红花,活血化瘀,改善脑部血液循环;⑤白芷、僵蚕、蔓荆子祛风活络止痛,为治头痛要药;⑥益智仁、生杜仲、桑寄生补肾健脑,安神定志。全方巧配,8年失眠得以恢复。

引自《沈绍功验案精选》

医案二

蔡某,男,32岁,干部。初诊:心烦不寐,头晕耳鸣,已半年有余,伴见五心烦热,口干少津,夜寐梦多,健忘怔忡,舌质红,脉细数。证属肾水不足,心经火旺。治以滋阴降火、清心安神之剂。处方:当归12克,生地黄10克,玄参10克,炒酸枣仁15克(捣),龙齿12克,川黄连5克,远志10克,珍珠母12克,竹叶8克,甘草5克,琥珀5克(研细末,分2次冲服)。方中当归、酸枣仁、龙齿养心安神;生地黄、玄参滋阴而制火;黄连味苦性大寒,可泻心火之盛;珍珠母、竹叶、甘草镇静安神以除虚烦;琥珀镇心而安魂魄;竹叶配酸枣仁入眠尤捷。二诊:服上方5剂后,夜寐较安,梦亦减少,头晕已消,耳鸣减轻。再服下方3剂以巩固疗效。处方:当归12克,白芍12克,生地黄10克,茯苓10克,炒酸枣仁12克,龙齿12克,天冬12克,远志10克,珍珠母12克,黄连3克,竹叶8克,甘草5克。

【按】心属阳,位居于上,其性属火。肾属阴,位居于下,其性属水。心火须下交于肾水,以资肾阳,借以温煦肾阴,使肾水不寒,肾水须上济心火,以资心阴,俾其濡养心阴,使心阳不亢,而成水火既济、坎离交泰之象。今病者肾精亏耗,髓海空虚,故头晕、耳鸣、健忘;精亏液少故口干少津,五心烦热;舌质红、脉细数均为阴虚火旺之象。阴液虚亏,五志之火无制,而心火独亢,致水火不济、阳不入阴之候。欲降其火,宜滋其水,兼以潜镇,俾真阴递复,水火庶得相济,浮散之神内敛。故拟养心阴,滋肾水,合潜降治之,终得心肾相交,水火既济,夜寐酣畅,诸症悉除。

引自《中国百年百名中医临床家许玉山医案》

医案三

曾某,男,41岁。职业:工人。初诊时间:1975年11月14日。门诊号:802435。科别:中医内科。主诉:失眠6年,时轻时重,未能治愈。病史:患者失眠6年,经常每晚仅睡2~3个小时,曾住某医院,经西医治疗,并多服滋阴潜阳中药,证无改善。就诊时,梦多、口苦、头晕、耳鸣、心悸心烦、神疲乏力、食欲尚可、腰酸、夜尿次数多、舌质淡、舌尖红、苔薄白、脉沉细无力。辨证分析:失眠、多梦、口苦、心悸心烦、舌尖红,是火气上扰心神,心肝火旺的表现。然观头晕、耳鸣、腰酸、夜尿多,参之舌质淡,苔薄白,脉沉细无力,却是肾阳虚之象。肾阳虚、虚火上浮,扰乱神魂,是以失眠;外观表现出一派虚性亢奋征象,这便是虚火的由来。故证属肾阳虚的虚火证。诊断:失眠。治法:健脾益肾,潜纳浮阳,重镇安神。方剂:磁朱丸合肾气丸化裁。处方:紫石英30克(先煎),龙骨、牡蛎各30克(先煎),磁石30克(先煎),黑桑椹15克,枸杞子15克,菟丝子15克,熟附子6克,芡实15克,朱砂1克(冲服)。

3剂。1975年11月21日二诊:患者相隔6日,才来复诊,复诊时,症无变化,又照上方续服3剂。1915年11月28日三诊:证无变化,仍照上方再服3剂。1975年12月8日四诊:自诉服药9剂后,睡眠已有好转,其他症状亦有不同程度的减轻。脉仍沉细无力,舌质淡,苔薄黄。照前方将熟附子改为4.5克,并加熟地黄12克,连服4剂。1975年12月24日五诊:自诉最近几天,每晚能睡5~7个小时,饮食、二便正常,其他症状续有减轻。舌质淡,苔薄黄,脉稍沉。照12月8日处方,将附子改为3克(熟附子用量逐渐减少),再服6剂。1976年1月21日六诊:睡眠较好,耳鸣、腰酸、头晕、心悸症状基本消失,只是夜间小便次数多。照12月24日方,再加桑螵蛸9克、黄精12克。又服6剂。1976年1月30日七诊:每晚保持睡眠7个小时左右,夜尿次数减少。遂嘱停药观察,并加强体育锻炼,以资巩固。

【按】失眠发病原因很多,有因阴虚阳亢引起的;有因心脾气血亏引起的;有因心胆气虚引起的;有因痰火内扰或胃中不和引起的。本例失眠,则是虚阳上浮引起心神不安。故仿磁朱丸和右归丸之意,取附子合菟丝子、枸杞子、桑椹(代山茱萸)、芡实(代淮山药)、熟地黄,以补养肝肾,并用紫石英、龙骨、牡蛎、磁石、朱砂,镇心安神。连投数剂,始见端倪。假如当时不坚持用药,又改用滋阴潜阳之法,不免重蹈6年不愈之白。本例辨证准确、坚定不移,连用附子方剂以治失眠,临床中用这样方法是不多见的。

引自《中国百年百名中医临床家赵棻医案》

医案四

张某,女,45岁,工人。门诊病历。初诊:1994年5月6日主诉失眠10余年,加重1个月。其于10年前因工作紧张,经常发生入睡困难,或早醒后不易再人睡,睡眠时好时坏,严重时每晚仅睡3~4个小时,需服大量安眠药。近1个月来因心情不畅而失眠加重,乃求治于祝氏。现每晚辗转反侧难以入睡,并感左侧咽痛、左侧肢体麻木汗出,咽燥不欲饮水。平素常腰酸腰痛,肠鸣便溏,进食生冷加剧。观其面颧有较深的黄褐斑,月经少而不畅,经来腹痛,舌紫黯,边伴数块瘀斑,脉弦。辨证:瘀血阻滞,肝脾失调,心神受扰。治法:理气活血,健脾除湿。处方:当归10克,赤芍10克,川芎10克,生地黄10克,桃仁10克,红花10克,柴胡10克,桔梗10克,枳壳10克,丹参30克,鸡血藤30克,紫苏梗、藿香梗各10克,白芷10克,生薏苡仁30克。每日1剂,水煎服。服药7剂,入睡明显好转,停服安眠药,咽痛、肢麻、汗出均消失。唯大便仍溏,舌边瘀斑减少,脉弦。效不更方,守方去丹参、鸡血藤加苍术、白术各10克,益母草30克。继服。5月27日复诊:自诉药后人睡极佳,月经时至且经量较前增多,大便已成形。又于原方加川续断15克,桑寄生20克,鸡血藤30克。服14剂而终。

【按】清·王清任云:“不眠……用安神养血药治之不效者,此方《血府逐瘀汤》

若神。”本案患失眠10年余,可谓病苦难言。祝氏依四诊,审证求因,认为系瘀血内阻所致。女子以肝为先天,肝藏血,主疏泄,血舍魂,为心之母脏。今病者血脉瘀滞,疏泄失职,气机不畅,神魂岂安?肝木不达,脾失健运,湿聚于内,故而肠鸣便溏;左阴右阳,左血右气,血瘀不畅,故左侧肝麻木汗出;腰为肾之府,冲任系于肾而主于肝,血瘀而肝郁,冲任不畅,故月经量少,腰酸腰痛生焉。是以祝氏择王氏血府逐瘀为主方治之,取桃仁、红花、当归、川芎、地黄、赤芍加丹参、鸡血藤活血祛瘀治病本;柴胡、枳实、桔梗理气治其肝,使肝气条达,气行血畅;又佐薏苡仁、苍术、白术、紫苏梗、藿香梗、白芷等健脾除湿、挟其化源,川续断、桑寄生助肾元以固根。瘀血祛,气机畅,脾运健,化源充而神得安矣。不治神而神自安,堪称“治病求本”之佳案。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案五

邢某,女,34岁,工人。门诊病历。初诊:1997年9月22日主诉:失眠4年余。4年前因目睹邻居家中发生的持刀砍伤人事件后,受惊吓而出现失眠、胆怯,虽服各种中西安眠、镇静药物,屡经治疗未见好转。刻下症见:彻夜不眠或噩梦纷纭,心悸不宁,胆怯易惊,害怕黑暗,不敢独处,恶闻响声,烦躁不安,饮食一般,食后易脘腹胀,大便溏泄,日行1~2次,月经前期,初汛量少色黑,4~5日后经量渐多而有血块,带经淋漓,10余日方止,经前腰痛,小腹冷,口咽干。舌淡,苔白,脉沉细。辨证立法:气血两虚,心神失养。治以补气养血,宁心安神。方拟归脾汤合百合地黄汤加减。处方:黄芪20克,当归12克,太子参30克,炒酸枣仁15克,阿胶10克(化兑),熟地黄20克,百合12克,炙甘草10克,生龙齿30克,小麦30克,远志10克,大枣10枚。水煎,每日1剂,分2次温服。治疗经过:服上药后食纳稍增,睡眠未有明显改善,但配合针灸、安神丸后可稍睡眠片刻,仍时惊醒,心神不宁,自觉有气上冲,便溏,舌淡,苔根黄腻,脉沉细。此乃病重药轻,宜加强补益宁神之品,原方减当归、熟地黄,加赭石15克、生地黄20克,并嘱每晚于睡前用上药冲服1枚鸡子黄,续服。上药服用7剂后诸症即减,烦急消,大便成形,一日1~2次,入睡较快,但梦多,半夜时时惊醒,左侧偏头痛,腹胀,肠鸣,呃逆,舌暗淡,苔薄白,上方减赭石、大枣,加白术10克、防风10克,鸡子黄照前服用,再进。上方加减服用半年后,诸症平稳,烦躁已除,睡眠转佳,每日可安眠6~7个小时,但时有反复,气短,矢气较多,肠鸣,嗳气,月经来潮,量少色黑。改用益气健脾之法,方用参苓白术散加减:黄芪20克,白术15克,太子参30克,炒薏苡12克,炮姜10克,茯苓10克,莲子10克,益母草15克,白芍15克,远志10克,陈皮10克,当归10克。鸡子黄服用同前,继续服用3个月余告愈。

【按】不寐证,病因繁杂,景岳以“有邪、无邪”概括之。本案因惊扰而起,惊则气乱,阳气不得人阴,故而彻夜不寐;久病不愈内耗阴血,心肝血虚,致胆怯易惊、心悸烦躁、经血量少而延期;脾虚不运,则食后脘胀、便溏;舌淡脉细,心脾两虚;气血虚少不能充灌于下,冲任虚寒,故小腹冷、腰酸、经血多块。初受惊扰,当以镇静宁神为法,但久病内耗,心脾两虚,故用归脾补益养心为主,百合地黄滋阴以合阳,使阴宁阳入则神自安守。初诊服药未效,乃病重药轻,故仿黄连阿胶汤之意,加鸡子黄1枚,即见显效,因知烦躁不寐乃虚极之象,舌脉可证。

引自《高忠英验案精选》

医案六

王某,女,45岁。初诊:2001年11月29日。主诉:素体尚健,1年前因爱人病故,抑郁寡欢,先是胃纳欠馨,继之不饥少纳,尔后夜难入寐。刻下日进食不足3小碗,且均为糜粥稀饭,纳后亦无不适。所苦者,暮夜难以入眠,甚则通宵不能合目,或稍寐即寤而乱梦纷纭。形体羸瘦,原体重51千克,现仅41千克。面色萎黄,神疲乏力,口苦,善太息。大便干,七八日始一临圊。往昔汛水先期,量较多,病后经量日少,今则错后四旬余而犹未潮。脉象细而数,不弦,舌正红,苔薄白。患者大姐谓其素性温和,乃病后火气特旺,动辄骂诟云。前此曾迭进参苓白术散、异功散、半夏秫米汤、交泰丸、归脾汤等方罔效。目前,每晚服艾司唑仑(舒乐安定)始能半人梦乡。余揆度奇恒后,一反前服和胃健脾,交通心肾宗旨,毅然从柔肝体、疏肝用着手,方用四逆散加味,参一贯煎意。处方:醋炒柴胡、甘草各3克,杭白芍15克,江枳壳、川楝子、佛手各6克,甘枸杞子、当归身、黄郁金各10克,牡丹皮5克,玫瑰花1.5克。7剂。并嘱心胸开阔,怡情养性,晚餐后不饮浓茶、咖啡等。12月6日复诊:胃不和则不饥而少寐,然本例胃之所以不和,实由于肝气不疏所致。经谓治病必求于本,予柔肝疏肝之品,果然不治胃而胃已和,而日渐思食,夜渐能寐矣。再参治其中,以土为万物之母,若中州久羸,则气从何来,血自何生,肝何由养耶?前方去枸杞子、牡丹皮、川楝子,加潞党参、麦冬各15克,云茯苓20克。7剂。三诊时诸恙悉蠲,仿归芍六君,肝脾并调。四诊时自述眠食已若常人。嘱服逍遥丸以作预防用。越2个月,2002年春节后,与该患者途遇,她高兴地告诉我,病愈后迅即康复,现体重增至49.5千克。

【按】本例可资讨论处有二:①关于诊断:“运化在脾,纳谷在胃”,此乃清代理胃大师叶氏名言,既然胃主纳谷,则恙初胃纳欠馨,进而不饥少纳,纳食后脘部亦无脾运不及而胀满之象;此刻责之胃不和,似无欠妥之处。《内经》

豫有“胃不和则卧不安”之说,因而多日不思纳谷之后继以不寐,亦属顺理成章之事;乃迭进参苓白术散、半夏秋米汤等方而罔效。面对诊断无误,治疗无功之病例,诚为费解。此其一。其二,患者罹病经载,眠食俱废,形体羸瘦:疲惫不堪,多方求医未见好转。考虑到常法无效,不妨求之变法。伏思胃为阳土,五行中唯木能克土,患者为一中年女性,女子不足于血而有余于气,加之丧偶抑郁戕肝,亦在意料之中。现患者虽少弦劲之脉,缺胸痞之症,却有气郁太息之征,又不时骂诟,此肝郁化火喜怒之象,况口苦多日,《尚书·洪范篇》

中云:“火日炎上,炎上作苦。”基此,采用“隔二”之法,从肝诊治。实践证明有者求之,无者求之,腑病治脏法,行之有效。②关于治疗:恙由肝郁而起,法当疏肝。“疏肝不忘和胃”,此乃治疗学上宝贵经验的结晶。反之,和胃也要疏肝,这也声一定不易之理。前贤认为,“肝为刚脏,非柔不克”。可见在疏肝用的同时,还应柔肝体。在确定体用并调的前提下,选用了四逆散。这是按照《内经》

中“肝苦急,急食甘以缓之”,“以酸补之”,和《金匮要略》

中“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药以调之”的原则,选四逆散取方中芍药之酸,甘草之甘,二味以补肝、缓肝,芍药与甘草同用,则成“酸甘化阴”,更能滋养肝阴。又四逆散中白芍与柴胡同用,则一收一散,一柔一疏,体用并调,既具有协同功用以增强疗效,又有拮抗作用收相反相成、互制互济之功。再因患者体虚已显,故以性和顺之枳壳,以易性猛悍之枳实,以免破气。从用四逆散柔肝体与疏肝用并举这一思路出发,本例处方中还取一贯煎意用枸杞子、当归、川楝子,再参郁金、佛手、玫瑰花等性平或偏凉而不燥之品,另选一味牡丹皮以降火。在一、二诊取得效验的基础上,转从肝脾同治,遺益中气之党参,资生血气以竟全功之意。

引自《中医临证求实》

医案七

智某,女,40岁,汉族,山东省成武县伯乐乡缝纫厂工人。初诊:1974年4月。主诉:连续失眠1个月余。病史:2月前因家务事生气,此后忧思过度,影响睡眠,逐渐增重。曾到公社医院就诊,医生诊断为神经衰弱,曾开些镇静安眠药(具体药物不明),开始似乎有效,后来加大药量亦不显效。1个多月时间,从无困意,日夜端坐,悲观厌世,心烦欲死。治疗经过:治疗1个多月,中西药均不生效。现在症状及治疗:体质一般,精神尚好,唯目直似呆,面无表情,饮食少,二便正常,彻夜不能人睡,心中烦乱,悲观失望,脉沉细而微,舌质绛,苔白。此为思虑过度,肝气郁结所致。宜用《金匮要略》

之酸枣仁汤加百合、紫苏叶、龙骨、牡蛎治之。处方:酸枣仁24克,川芎10克,知母12克,云茯苓12克,甘草10克,百合30克,紫苏叶6克,生龙骨15克(先煎),生牡蛎15克(先煎)。水煎2次服,每日1剂。4剂后,略有困意,但仍不能入睡。遂嘱其改变环境,转地治疗。乃迁至城里,令其夫骑自行车带她满街走而不息,上午8时至12时,下午2时至6时,午间令其不睡,晚饭后服药睡觉。每天如此,逐渐好转,半个月后已能自然入睡。

【按】重症失眠,古称不得眠、不得卧或不寐。《内经》

《伤寒论》

中多以“阳不入阴,阴不敛阳”立论。《金匮要略》

中讲:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”此证起于愤怒之后,或思虑过度。肝为将军之官,谋虑出焉。谋则耗阴,怒则伤肝,肝血不足,不能营养肝脏。肝本藏魂,肝既虚而魂不归舍,故不寐。犹如家贫断炊,人必外逃以谋生而久不归者。欲使之归,先充其家,家园富裕则自还。同理,要使魂归其舍,必须先补肝以藏血,血充足,肝得所养,自然招归而安其生。酸枣仁汤又名招魂汤即是此意。尤在泾曰:“人寤则魂寓于目,寐则魂藏于肝。虚劳之人,肝气不荣,则魂不得藏,魂不藏,故不得眠。酸枣仁补肝敛气,宜以为君,而魂既不归,其必有浊痰燥火乘间而袭其舍者,烦之所由作也。故以知母、甘草清热滋燥,茯苓,川芎行气化痰。皆所以求肝之治而宅其魂也。”陆渊雷认为:“虚烦不得眠,亦神经衰弱之一种证候。人之睡眠,须血液流向下部,使脑部比较地贫血,方能入寐。所谓入卧则血归于肝也。病虚劳者,因营养不足而神经衰弱,于是神经常欲摄血以自养,虽睡眠时,脑部仍见虚性充血,故虚烦不得眠。”尤、陆之说,虽有古今之殊,但其义理无二。余宗此理论,用此方治之。又加百合、紫苏叶、龙骨、牡蛎,取其引阳归阴之理,特别是龙骨、牡蛎又有收敛招纳之功,故取得疗效。

改变环境,转地治疗,日间周游,使患者由疲乏转人倦怠而人睡,多方开导也是治疗过程中不可缺少的一环。愈后随访2年多无复发。

引自《李凤翔临证经验集》

医案八

黄某,女,21岁,大学生。初诊:(2004年3月19日)。主诉:心烦,失眠半年。患者述半年前因学习紧张致心情烦躁,继而出现失眠,难以入睡,睡中易醒,导致第二天乏力,头晕,精神萎靡,注意力下降,被校医诊断为神经衰弱,给谷维素、天麻素、地西泮(安定)等无效,现为进一步治疗来我科就诊。现症:人寐难,易惊醒,心烦,头晕,乏力,注意力下降,纳呆,二便调,舌淡红,苔白,脉弦。西医诊断:神经衰弱。中医诊断:不寐(心阴不足,阴阳失调)。辨治:现代社会生活节奏快,工作紧张,心理压力大可导致身心疾病发病率明显上升。本患者即因学习紧张,思虑过度致心阴不足,心阳失养,阴阳失调。方用《伤寒论》

之柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁,治疗各种“阴阳错杂,浊邪填胸,神明内乱,治节不行”之证。拟用之针对人体气血阴阳失调,以燮理阴阳,疏调气血。处方:柴胡12克,黄芩12克,龙骨、牡蛎各30克,党参15克,半夏12克,甘草9克,淡干姜9克,大枣12克,川芎9克,白芍15克,川桂枝9克,丹参15克,五味子9克,酸枣仁15克,浮小麦30克,合欢皮12克,首乌藤30克。6剂。每日1剂,水煎服。二诊(2004年3月25日):服前方睡眠稍有改善,但易反复,且月事刚过,量一般,色红,伴心烦,口不渴,夜间紧张则多尿,舌淡,苔薄,脉沉。服药后睡眠有改善,加之月事刚行,阴血又亏,阴不含阳,故心烦、失眠。所谓“阳入阴则寐”,给予二至丸补肝肾之阴,甘麦大枣汤养心阴,益心气。柴胡加龙骨牡蛎汤调理阴阳。处方:柴胡12克,黄芩12克,龙骨、牡蛎各30克,党参15克,半夏12克,甘草9克,淡干姜9克,大枣15克,川芎9克,五味子9克,酸枣仁15克,浮小麦30克,女贞子12克,墨旱莲12克,茯苓12克,麦冬12克。6剂。每日1剂,水煎服。三诊(2004年4月2日):自述稍紧张则睡眠差,易醒,口干苦,夜尿频,头昏,口腔生溃疡,纳可,大便日一行,唇红,舌淡红,苔薄,脉沉。患者本次月经仅行3天,量较少,加之失眠,心烦。脾虚化源不足则气血亏虚,月事自然量少,气血不足,又心神思虑过度,心神失养故不寐。拟归脾汤化生气血,调补心脾,兼补肝肾,少佐清肝。处方:黄芩9克,白术12克,党参15克,半夏12克,甘草9克,龙眼肉12克,黄芪15克,当归6克,大枣15克,远志6克,酸枣仁15克,广木香3克,仙鹤草30克,蜂房12克,川黄连4克。6剂。每日1剂,水煎服。益精灵口服液20毫升,3次/日,口服。四诊(2004年4月12日):月事正行,量多,色鲜红,无血块,无腹痛,心烦,时有眠差,纳可,二便调,舌淡红,苔白,脉沉。经前培补心脾与肝肾,月经量有所增加,此乃气血恢复之象;劳心思虑过度伤神,当以天王补心丹补之。处方:黄芩12克,党参12克,当归6克,大枣12克,远志4克,丹参15克,酸枣仁15克,五味子9克,天冬9克,麦冬12克,生地黄12克,茯苓12克,柏子仁9克,石菖蒲6克,桂枝6克。6剂。每日1剂,水煎服。五诊(2004年4月19日):患者服前方睡眠明显改善,偶感紧张则夜尿频,尿无灼热疼痛,纳可,舌淡红,苔薄腻,脉沉细。前方针对读书紧张,耗伤心脾,给予天王补心丹有效,加益智益阳缩泉。处方:党参12克,当归9克,远志4克,玄参12克,酸枣仁15克,五味子9克,天冬9克,麦冬12克,生地黄15克,柏子仁12克,石菖蒲9克,益智9克,桔梗9克。6剂。每日1剂,水煎服。六诊(2004年4月26日):睡眠已改善,每日安睡8小时,夜尿1~2次,纳可,无头昏与多梦,舌淡,苔白,脉沉小弦。经过燮理阴阳治疗后,以归脾汤养心安神重在治本,调理收功。处方:党参12克,丹参15克,当归9克,远志6克,玄参12克,酸枣仁15克,五味子9克,天冬9克,麦冬12克,生地黄15克,柏子仁12克,石菖蒲9克,益智6克,桔梗9克,大枣12克,琥珀4克。7剂。每日1剂,水煎服。

【按】不寐,以经常不能正常睡眠为主要特征的一种病证。临床表现有轻有重,轻者入寐困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,严重者彻夜不能入寐。病因乃为思虑劳倦,损伤心脾,心伤则阴血暗耗,不能藏神,脾伤则精微不化营血无以养心,故心神不安而成不寐。或因体弱,心胆亏虚,善惊易恐,心神不宁或暴受惊骇,致心虚胆怯,神不内守,形成不寐。或因情志抑郁,肝气不舒,郁滞化火,火炎于上,扰动心神。或因饮食不节,脾胃受伤,宿食停滞,运化失职,酿成痰热,壅遏于中,胃气不和,痰热上扰,所谓:“胃不和则卧不安”。辨证重在辨明虚实。虚证:多属阴血亏虚,重在心脾肝肾;实证重在肝郁化火,食滞痰浊所致,重在肝胃。渝疗以补虚泻实为原则。

此患者学习紧张,思虑过度,肝郁气滞日久,耗伤心阴,致心神失养,选经验方:

小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。疏调气机,燮理阴阳,使肝气条达,先治其标。方中柴胡、黄芩疏肝平肝;白芍、甘草柔肝养肝;龙骨、牡蛎重镇潜阳。党参、半夏、淡干姜、大枣健脾和胃;川芎、川桂枝、丹参养血安神;浮小麦、合欢皮、五味子、酸枣仁、首乌藤养心安神。随后根据女子以肝为本,以血为本,加人二至丸调补肝肾,归脾汤、天王补心丹补养心脾,以治其本。方中天冬、麦冬、生地黄滋阴补肾;当归、大枣养血安神;丹参、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子安神;党参、茯苓健脾;石葛蒲开心窍,反佐黄芩清心火;桂枝温运。

引自《戴裕光医案医话集》

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